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东营城镇职工医保普通门诊统筹下月起实施
2014-05-26 21:39:22   来源:鲁中网   评论:0


记者 刘丽丽 报道

晨报东营5 月26日讯 记者从东营市人力资源和社会保障局获悉,东营市将于2014年7月1日起正式启动城镇职工普通门诊统筹工作,参保职工持本人社会保障卡到签约医疗机构就医,由签约医疗机构为参保职工建立健康档案,就医所发生的医疗费用根据普通门诊医疗费用支付范围和支付比例,进行即时结算,参保职工只需用个人账户或现金支付自负部分,属于统筹基金支付的,由签约医疗机构垫付。
 
普通门诊统筹实行签约管理
 
普通门诊统筹实行签约管理,参保职工可根据方便就近的原则,选择1家二级及以下定点医疗机构,签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议,享受普通门诊统筹待遇。东营共72家城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹签约医疗机构,其中市直14家,东营区18家,河口区12家,广饶县16家,垦利县5家,利津县7家。
药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行,诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行,参保职工自2014年7月1日起在签约医疗机构就医所发生的符合本办法支付范围规定的普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付。
其中,在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用、未缴费期间发生的普通门诊医疗费用、住院期间发生的普通门诊医疗费用、其他不符合普通门诊统筹支付规定的医疗费用的情形,不享受普通门诊统筹待遇。
 
 
最高支付限额每人每年1000元
 
在一个医疗年度内(每年1月1日至12月31日),统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用,在签约一级医疗机构就医的,甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%,乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付(统筹基金支付比例为72%);在签约二级医疗机构就医的,甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%,乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付(统筹基金支付比例为63%)。统筹基金最高支付限额每人每年1000元。
参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费用,起付线以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分,属于个人自付的,由个人账户或者现金支付;属于统筹基金支付的,由签约医疗机构垫付。
长期驻外及异地安置人员在本人签约的医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用,由本人提供门诊医疗费用票据原件、处方、检查报告单、社会保障卡复印件,于每年1月上旬到医疗保险经办机构报销,起付标准、最高支付限额和统筹基金支付比例与市内参保职工相同。
 
12月1日至25日为协议集中变更期
 
首次签约实行单位集体签约,由参保人所在单位确定好门诊统筹签约经办负责人,提供门诊统筹签约医疗机构名单由单位职工选择。所在单位统一办理签约手续,签订《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》,将单位职工签约情况汇总后报参保所在地的医疗保险经办机构审批,由签约医疗机构进行备案。
灵活就业人员及未参加单位集体签约的参保职工,可持本人社会保障卡到选择的定点医疗机构进行签约备案,定点医疗机构负责上传签约人员的签约信息。
每年的12月1日至25日为协议集中变更期,需变更签约的参保职工应在规定期限向原签约医疗机构提出书面申请,中止签约关系并办理变更手续。在规定期限没有提出变更申请的,视同续签,1年之内不能变更。
 

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